ご案内
M総合病院が組織化している地域包括システムのひとつずつをごくかんたんに説明しよう。
一般病床二二〇床、診療科目一五、職員数三ハ人（うち医師三〇人）、診療圏域人口約七万人で二次、三次医療を行なっている。
理念は包括医療の実践で、このため院内に健康管理センターを併設して病院保健婦、ＭＳＷ（ケースワーカー、介護福祉士等）を設置している。
一九八四年四月、院内に行政部門である健康管理センターを併設し、町厚生課の保健担当部門、住民課の福祉担当部門、社会福祉協議会のホームヘルパー、さらに四年後には国保事業もここに移管し、その行政責任者は病院長が兼務、これにより、病院と町厚生課に二分されていた保健婦も一体化され、文字どおり、保健・医療・福祉の連携体制が整った。
連携から統合への第一歩であった。
一方、町は厚生課と住民課を統廃合して厚生課は廃止され機構改革された。
また院長は町長と直結し、町住民課、教育委員会等との連携も定例会議を開くなどして緊密である。
一九八一年、御調町に県立「ふれあいの里」がオープンし、そのうち医療関係部門である老人リハビリセンターや特別養護老人ホーム、医務室については、公立M総合病院が県より運営の委託を受け、M病院の職員が出向して勤務している。
老人リハビリセンターは一日約一五〇〜一六〇人の患者のリハビリを手がけている。
ここのリハビリの特徴は生活リハビリを重視していることである。
そのために公衆電話ボックス、自動車、バスの模型、台所、風呂場、トイレ、和室、洋室等を設備して退院（所）後の生活のトレーニングを行なっている。
一九八九年三月、県立「ふれあいの里」の老人リハビリセンター「Mの苑」がオープンした。
これは病院の一部で老人保健施設病院会計のなかで処理している併設型施設で、入所一〇〇床、デイケア二○人の定数となっている。
平均在院日数も現在は約九〇日。
通過施設である。
一九九一年度の一年間の入所者数は三一九人、退所者数は三二四人、家庭復帰率は六九パーセントとなっている。
デイケア、ショートステイも行ない、さらに退所後も訪問看護（介護）、訪問リハビリを行なって在宅ケア支援を積極的に推進している。
また、在宅で療養中にレベルダウンすれば再入所させてリハビリを行なう等、寝たきりにならないよう留意している。
当施設は在宅ケアに連動する通過施設でしかも寝たきりゼロを目指すものである。
厚生省のゴールドプランで新設された在宅介護支援センターは御調町では一九九〇年度老人保健施設「Mの苑」に併設されてオープンした。
二四時間の相談機能を持っているだけではなく、ここから老健施設と連携をとって訪問看護（介護）、訪問リハビリも保健婦一人、ケースワーカー一人、看護婦一人、介護福祉士一一人と基準以上に配置している。
こうして単なる相談窓口に終わることなく、地域に出ていく機能を有している支援センターである。
スタッフはすべて病院の職員であり、院内には行政部門である健康管理センターがあり、これらとの連携もスムーズである。
国は一九九二年度、七つの県をモデルにして介護実習普及センターの設置を指定した。
広島県もそのひとつとなったが、県では実際の介護実習を御調町に委託した。
このため、老健施設のなかに地域介護実習普及センターを設置した。
これまで御調町では家族の介護、地域住民（ボランティア）の介護教室等を老健施設「Mの苑」で開催していた。
これが正式なものとして位置づけられた。
国は一九九一年度より老健施設に痴呆病棟を新設した。
精神病院の痴呆棟に入院するほどではないが、ある程度の痴呆を有していて療養を必要とする老人を対象にしている。
これを「Mの苑」に増築して完成した（五〇床）。
在宅ケアに連動する施設として運営している。
あくまでも通過型の施設として痴呆の在宅を考えて、在宅ケア支援機能を持たせる。
医療と福祉の連携三〇床のケアハウスを一九九三年に完成し「Mの苑」（老健施設）に合築の形でスタートした。
御調町では、老健施設や特養に合築したほうが、単独で設置するより効率的と考えている。
小規模（三〇床以下）でも十分だという。
御調町では一九六六〜六七年ごろ医師会と十分に協議し、病院は入院を主体とし、診療所は外来を主体とし、病診連携を十分にとってきた。
また在宅ケアについても、数年前から開業医が主治医の場合でも、その指示により病院（健康管理センター）のスタッフが無料で訪問看護等を行なってきた。
これらの連携によってその信頼関係は築かれてきたといえる。
公立M総合病院はこの一〇年来、他町村の国保診療所へ医師派遣を二年交代で行ない、放射線技師も毎週派遣しているが、これは巡回診療よりも効率が良い。
一九九二年五月から病院内に老人訪問看護ステーションをオープンした。
これまで病院内の健康管理センターが行なっていた訪問看護のうち、開業医が主治医であるケースと介護を主体とする看護（せいぜい膀胱洗浄ぐらいまでで、在宅酸素療法がその対象になっていた）は、この訪問看護ステーションへ移管した。
現在、御調町の在宅ケアの拠点は三つある。
第一は病院と健康管理センターであり、中心静脈栄養、腹膜漂流等のハイレベル在宅医療はここで行なう。
第二の拠点は老健施設と在宅介護支援センターで、対象者は老健施設の退所者と支援センターに相談に来たものである。
第三の拠点はこの訪問看護ステーションで、開設六ヵ月で七九四回の訪問看護を行なっている。
御調町では一九九〇年一一月から住民全部を対象にしたボランティア組織が生まれた。
“福祉バンク”である。
点数制と時間貯蓄制を導入したもので、一九九二年一〇月現在一一三五人の協力会員がいて日常家事援助と介護サドヒスに従事している。
前者が六割、後者が四割であるが、介護の場合は、保健婦、ヘルパーなどの専門職と同行している。
今後一世帯一人の参加（二四〇〇人）を目標に地域ケア体制を目指している。
御調町には一九五九年に設立した緊急救護施設「M清流園」がある。
精神薄弱者を対象としたものだが、入所者が高齢化してきたことと、建物も老朽化して病院からも一〇分の距離のため、すでに病院の周辺に移転新築し、M病院が運営している。
これだけの保健・医療・福祉がシステム化しているところは、いまのところ全国的にみても御調町しかない。
この町は山陽新幹線新尾道駅から北へ車で二五分のところにある中国山脈沿いの盆地で、人口わずか八五〇〇人である。
この町が住民の健康をトータルケアしようとした原点は、M病院のY院長が十数年前に寝たきり患者を減らそうと思い立ったところから始まる。
試行錯誤の末、病院で治療して家庭に戻った人たちに訪問看護と訪問リハビリによって退院後の患者が寝たきりになるのを防ぐことに成功、一〇年間に町の寝たきりを三分の一にまで減らすことに成功した。
折から迎えた高齢社会を乗り切るには、従来の医療だけでは乗り切れないことを痛感したY院長は、保健、福祉という面に積極的に取り組み、数々の業績をあげた。
それが一九九一年度の「朝日福祉賞」にも輝いた。
Y院長は、ただ施設をつくるだけでは老人一人一人にとって必ずしも有効でないことに気づいて、全体をシステム化し、そのコーディネートに積極的に取り組んだ。
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